Spojówka jest przeźroczystą błoną śluzową wyścielającą wewnętrzną powierzchnię powiek i powierzchnię gałki ocznej aż do rąbka rogówki. Jej bogate unaczynienie pochodzi od naczyń rzęskowych krótkich i tętnic powiek. Charakteryzuje się bogatą siecią naczyń limfatycznych. Zgodnie z budową dróg odpływu chłonka ze spojówki odpływa do przyusznych i podżuchwowych węzłów chłonnych, odpowiednio do spływu limfy z powiek. Spojówka zapewnia gałce ocznej ochronę immunologiczną bierną i czynną. Spojówkę można podzielić anatomicznie na trzy części:
- Spojówka powiekowa zaczyna się w miejscu połączenia śluzówkowo-skórnego na brzegu powiek i ściśle przylega do tylnej powierzchni tarczki. Pod spojówką powiekową można zobaczyć naczynia tarczkowe przebiegające pionowo z krawędzi powieki i załamka
- Spojówka załamków jest luźna i występuje w nadmiarze
- Spojówka gałkowa pokrywa przednią część twardówki i przechodzi w rąbku w nabłonek rogówki. Promieniste grzebienie w rąbku tworzą palisady Vogta, które prawdopodobnie stanowią rezerwuar komórek macierzystych rąbka rogówki
Cechy kliniczne zapalenia spojówki
Objawy. Do objawów nieswoistych należą łzawienie, uczucie ciała obcego pod powiekami, kłucie i pieczenie. Świąd jest oznaką alergicznego zapalenia spojówek, chociaż może także występować w przebiegu zapalenia brzegów powiek i w zespole suchego oka.
Wydzielina:
- Wodnista – składa się z wysięku surowiczego i łez, występuje w przebiegu ostrego wirusowego lub ostrego alergicznego zapalenia spojówek
- Śluzowa – jest typowa dla przewlekłego alergicznego zapalenia spojówek i zespołu suchego oka
- Śluzowo- ropna: występuje w przebiegu ostrych zakażeń bakteryjnych lub chlamydiowych
- Umiarkowanie obfita ropna- jest typowa dla ostrych zakażeń bakteryjnych
- Obfita ropna- jest typowa dla zakażeń gonokokami
Do najczęstszych zapaleń spojówek należą:
- Zapalenia o podłożu alergicznym
- Bliznowaciejące zapalenia spojówek
- Atopowe zapalenie spojówek
Antybiotykooporność w okulistyce
Jedną z przyczyn rozwoju antybiotykoodporności w okulistyce jest masowe stosowanie antybiotyków m. in. W leczeniu zapaleń spojówki. Z tego powodu w zapaleniach infekcyjnych spojówek leczeniem pierwszego rzutu powinny być antyseptyki, a nie antybiotyki. Zmiana ta może znacząco ograniczyć rozwój antybiotykoodporności i zwiększyć skuteczność leczenia.
W 1928 roku szkocki lekarz bakteriolog Aleksander Fleming odkrył penicylinę, pierwszy antybiotyk. Jej produkcję na skalę przemysłową rozpoczęto w 1942 roku, w tym samym roku wypuszczono na rynek gramicydynę- pierwszy antybiotyk peptydowy, w 1944 roku pojawiła się streptomycyna – pierwszy aminoglikozyd, a w 1948 roku chlorotetracyklina – pierwszy antybiotyk z grupy tetracyklin. W następnych latach praktycznie co roku pojawiały się nowe antybiotyki. Z tego powodu wielu badaczy ogłosiło koniec ery chorób infekcyjnych, które od starożytności dziesiątkowały populacje ludzkie. Już po paru latach stosowania antybiotyków okazało się jednak, że bakterie potrafią rozwinąć mechanizmy, dzięki którym stają się odporne na działanie tych leków – tzw. Antybiotykooporność. Było to spowodowane szerokim profilaktycznym stosowaniem antybiotyków w sytuacjach, gdy nie było infekcji bakteryjnej, brakiem odpowiedniej wiarygodności ich stosowania przez pacjentów, wprowadzeniem ich do leczenia weterynaryjnego, a przede wszystkim ich stosowaniem w przemysłowej, masowej hodowli zwierząt w celu zwiększenia wydajności produkcji.
Obecnie większość antybiotyków jest stosowana nie w lecznictwie, ale właśnie w hodowli zwierząt. Dopiero w 2006 roku Unia Europejska wprowadziła całkowity zakaz stosowania jakichkolwiek antybiotyków w chowie i hodowli zwierząt, po za zastosowaniem terapeutycznym.
Nadużywanie antybiotyków spowodowało bardzo szybkie narastanie antybiotykoodporności na świecie i pojawienie się szczepów bakteryjnych odpornych na wszystkie znane antybiotyki. Oblicza się, że antybiotykooporność jest obecnie trzecią przyczyną zgonów na świecie, po nowotworach oraz chorobach układu sercowo- naczyniowego. W 2019 roku odpowiadała za blisko 5 mln przypadków w skali globalnej. Szacuje się, że w 2050 roku śmiertelność z powodu antybiotykoodporności wzrośnie do 10 mln rocznie.
Na rozwój tego zjawiska wpływ ma również masowe przepisywanie , nie zawsze zgodnie ze wskazaniami.
W okulistyce przykładem tego jest leczenie zapaleń spojówek. Niezależnie od etiologii zapalenia, która może być bakteryjna, ale równie często alergiczna, wirusowa czy chlamydiowa, pierwszym zapisywanym lekiem są antybiotyki, zazwyczaj w połączeniu z glikokortykosteroidem.
Skuteczność leczenia zapalenia spojówek za pomocą antybiotyków
W okulistyce zazwyczaj stosowane są trzy grupy antybiotyków: aminoglikozydy, fluorochinolony i rzadziej, makrolidy. Czy są one rzeczywiście bardzo skuteczne w leczeniu zapalenia spojówek?
Stany zapalne spojówek są wywołane głownie przez: gronkowce (Streptococcus aureus, Staphycococcus epidermidis), paciorkowce (Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans), nieco rzadziej zaś przez pałeczki Gram- ujemne ( Haemophilus influenzae), ziarenkowce Gram-ujemne (Moraxella lacunata), chlamydie (Chlamydia trachomatis), a najrzadziej przez drobnoustroje z rodzaju Serratia, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Corynebacterium, a także Escherichia Coli i Pseudomonas Aeruginosa.
W zapaleniu spojówek najczęściej stosowanymi antybiotykami są aminoglikozydy i fluorochinolony. Obie grupy laków działają na bakterie Gram- dodatnie i Gram- ujemne. Aminoglikozydy działają na gronkowce, w tym na gronkowce złociste, aczkolwiek nie na wszystkie szczepy MRSA ( metycylinooporne), z kolei ich aktywność wobec paciorkowców jest ograniczona. Leki z tej grupy są z kolei bardzo skuteczne przeciw bakteriom Gram- ujemnym, szczególnie z rodzajów Haemophilus, Enterobacteriaceae i Pseudomonas. Ich działanie polega na wiązaniu się z rybosomem bakterii i zakłóceniu funkcjonowania rybosomalnego RNA w rybosomie, co prowadzi do zaburzenia odczytu informacji genetycznej i zahamowania syntezy białek bakteryjnych.
Działanie antybakteryjne fluorochinolonów zależy od tego, do której generacji należy antybiotyk. Fluorochinolony charakteryzują się silnym działaniem przeciw bakteriom Gram-ujemny ( bakterie z rodzaju Haemophilus, Salmonella, Neisseria, Enterobacteriaceae, Pseudomonas), natomiast ich aktywność przeciw bakteriom Gram- dodatnim jest różna, w zależności od generacji leku. Fluorochinolony II generacji ( cyprofloksacyna, ofloksacyna, lomefloksacyna) mają słabe działanie na bakterie Gram- dodatnie. Leki III generacji (lewofloksacyna) odznaczają się większą aktywnością wobec drobnoustrojów Gram- dodatnich. Fluorochinolony IV generacji (gatifloksacyna, moksyfloksacyna, bezyfloksacyna) działają silnie na bakterie zarówni Gram- dodatnie jak i Gram- ujemne, a dodatkowo są także skuteczne przeciw bakteriom beztlenowym, a moksyfloksacyna również przeciw chlamydiom. Fluorochinolony działają przez hamowanie enzymów bakteryjnych: topoizomerazy II (gyrazy DNA) i topoizomerazy IV, co powoduje zahamowanie replikacji i syntezy DNA, a w konsekwencji śmierć bakterii. Aktywność wobec bakterii Gram-ujemnych związana jest przede wszystkim z hamowaniem topoizomerazy II, wobec Gram- dodatnich zaś z hamowaniem topoizomerazy IV.
Z innych antybiotyków stosowanych w zapaleniu spojówek stosowana jest jedynie azytromycyna, antybiotyk z grupy makrolidów. Działa on na bakterie Gram- dodatnie i Gram-ujemne, beztlenowe i chlamydie, przy czym jej skuteczność jest największa w przypadku bakterii z rodzaju Haemophilus i Moraxella. Jej działanie na gronkowce ( szczególnie na szczepy MRSA- metycylinooporne), paciorkowce ( Streptococcus i Pneudomonas aeruginosa. Makrolidy są antybiotykami bakteriostatycznymi, ale w wyższych stężeniach ( np. azytromycyna w 1,0-1,5%) mają właściwości bakteriobójcze.
Z innych antybiotyków są jeszcze stosowane, ale obecnie bardzo rzadko, Polimyksyna B i oksytetracyklina.
Nowe możliwości leczenia zapaleń spojówek
Do niedawna jedyną praktyczną możliwością leczenia bakteryjnych zapaleń spojówek były antybiotyki. Wcześniej niż antybiotyki ( już od połowy XIX wieku) w profilaktyce i leczeniu infekcji w lecznictwie wprowadzono antyseptyki. Problemem z ich stosowaniem jest jednak to, że mogą być one podawane przede wszystkim na powierzchnię oka, a nie ogólnie. Poza tym większa część antyseptyków miała toksyczne działanie na błony śluzowe, w tym spojówki. Do niedawna nie było dostępnych żadnych komercyjnych preparatów ocznych do leczenia zapaleń spojówek i profilaktyki zakażeń oczu, co stanowiło istotne utrudnienie w stosowaniu antyseptyków. Od pewnego czasu standardem w profilaktyce zakażeń okołooperacyjnych stało się zakraplanie przed operacją i po operacji 5% roztworu powidonu jodyny. Nadal nie ma jednak komercyjnych kropli ocznych powidonu jodyny i są one przygotowywane ex tempore na sali operacyjnej. W ostatnich latach wprowadzono jednak krople oczne zawierające antyseptyki, co stworzyło nowe możliwości leczenia zapaleń spojówki.
Zalety i wady antyseptyków w leczeniu chorób spojówki
Antyseptyki mają bardzo szeroki zakres działania terapeutycznego. W Polsce dostępne są preparaty w postaci kropli ocznych z antyseptykami: chlorheksydyna 0,02%, ozonowany olej roślinny 0,5%, diizotionian heksamidyny 0,05%. Przeprowadzone badania laboratoryjne oraz metaanalizy prac klinicznych wykazały, że antyseptyki są skuteczne wobec bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, akantamebów, niektórych wirusów i grzybów. Przeprowadzone badania bakteriologiczne wykazały również , że chlorheksydyna ma szersze spektrum działania antybakteryjnego niż powidon jodyny. Zaletą antyseptyków jest również bardzo szybkie ( już po paru minutach) działanie na drobnoustroje oraz praktycznie brak antyseptykooporności. Wadą antyseptyków jest natomiast ryzyko uszkodzenia powierzchni rogówki i spojówki, jeśli zostaną zastosowane w zbyt wysokim stężeniu. Porównawcze badania kliniczne wykazały, że chlorhexydyna jest lepiej tolerowana przez pacjentów niż powidon jodyny. Ograniczeniem w stosowaniu antyseptyków jest możliwość ich użycia tylko w terapii chorób skóry i błon śluzowych, a nie w leczeniu ogólnym.
